• Apr
  • 06
  • 18

La question de l’anormalité du dommage est en réalité assez peu fréquemment évoquée.

Rappelons dans un premier temps que l’article L.1142-1 du code de la santé publique prévoit, d’une part, la responsabilité pour faute de professionnels de santé et celle des établissements de soins en cas d’infection nosocomiale (al. 1), et, d’autre part, une possibilité d’indemnisation dans le cas que l’on va désigner pour plus de commodité par le terme « aléa thérapeutique » (al. 2).

Dans ce second cas, c’est la solidarité nationale qui va indemniser le patient de l’accident médical subi, par le biais d’un fonds de garantie : l’ONIAM.

Cette indemnisation est, on le sait, soumise à un certain nombre de critères de gravité, qui ne sont pas l’objet du présent article (article afférent à l’ONIAM) ; on sait aussi que l’accident médical n’ouvre droit à la réparation des préjudices du patient que lorsqu’il est directement imputable à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins.

Mais il existe un autre critère : l’acte doit avoir eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci.

Que recouvre cette question de l’anormalité du dommage ?

Le choix du terme semble critiquable : n’est-il pas, par définition, anormal de se trouver après une intervention ou l’administration d’un produit de santé quelconque, dans un état pire que précédemment, voire handicapé, ou mort?

Or, si l’on retenait cette acception du terme « anormal », tous les accidents médicaux le seraient et on voit mal pourquoi le législateur aurait introduit ce critère…

En réalité, le critère de l’anormalité a un autre sens ; le texte est d’ailleurs clair : il s’agit bien de conséquences anormales pour le patient au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci.

On peut tout d’abord en déduire qu’il ne s’agit pas d’une référence à une normalité qui serait celle d’un individu en bonne santé.

C’est en s’attachant à l’état de santé propre au patient avant l’acte de soins (ce qu’on appelle généralement l’état antérieur) et à l’évolution prévisible de cet état de santé que l’on doit réfléchir.

Dans un arrêt en date du 12 décembre 2014 (n° 355052, ONIAM), le Conseil d’État précisait que « la condition d’anormalité du dommage (prévue par les dispositions de l’article L 1142-1 du code de la santé publique) doit toujours être regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ».

Il ajoute que « lorsque les conséquences de l’acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ; ainsi elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l’état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l’origine du dommage ».

On peut déduire de cette jurisprudence que le dommage sera considéré comme normal au regard de l’état du patient si deux conditions sont réunies :

  • L’accident n’entraîne pas un état de santé pire que ce qui serait advenu au patient s’il n’avait pas été soigné ;
  • L’acte de soins comportait, par définition, des risques élevés.

En conséquence, si l’expert considère que le patient qui a été victime d’un accident médical se retrouve dans un état qui n’est pas plus grave que l’état dans lequel il se serait trouvé à terme si l’acte médical n’avait pas été effectué, et s’il considère que l’intervention pratiquée était à risque élevé, mais que l’état de santé du patient justifiait cette intervention, les conséquences du dommage ne seront pas considérées comme anormales, et il n’y aura pas d’indemnisation.

Les dangers de l’analyse par le risque

Il en résulte que l’appréciation de l’anormalité du dommage se fait sur une analyse du risque, ou de la probabilité ; cela suppose une appréciation en fonction de données théoriques ou statistiques sur le risque, et également une analyse de données qui sont propres au cas d’espèce c’est-à-dire à l’état de santé de l’intéressé.

L’expert va devoir établir rétrospectivement un pronostic, de ce qu’aurait été l’évolution prévisible de l’état de santé du patient en l’absence de soins.

Il doit également analyser la dangerosité inhérente à l’acte et l’opportunité de l’intervention.

On voit assez aisément quels sont les risques de cette approche :

D’une part elle suppose une analyse très subjective, notamment de l’opportunité de l’acte, et également de ce qu’aurait été l’évolution du patient en l’absence de traitement.

Cela peut être d’autant plus difficile lorsque l’acte est relativement ancien : dans ce cas l’expert ne peut pas se fier à une analyse clinique de l’état du patient qu’il a sous les yeux mais doit aller au-delà, c’est-à-dire définir ce qu’était l’état du patient il y a peut-être des années avant l’intervention, et imaginer ce qu’aurait pu être l’évolution de la maladie et son état de santé, si l’intervention n’avait pas eu lieu.

Ce type d’analyse rétrospective fondée sur l’hypothèse d’un acte qui aurait pu ne pas avoir lieu va relever assez rapidement de l’extrapolation.

D’autre part, cela suppose une approche essentiellement statistique de la question de l’évolution probable d’une pathologie.

En réfléchissant uniquement en termes de probabilités, le corps médical considère donc que chacun est soumis au même risque d’accident : or ce type d’appréciation est une fiction, car  chaque patient est différent ; son métabolisme réagit différemment ; certains ont par exemple des réactions violentes, voire succombent, si on leur administre ne serait-ce que la moitié de la dose d’analgésique communément utilisée.

Avant l’injection, si on ignore l’hyper sensibilité d’un patient à un produit tel qu’un analgésique, ce patient est pourtant réputé soumis très exactement au même risque que tous les autres ; si le produit injecté entraine un décès sur 10 000 injection, le corps médical considère que ce patient est soumis à un risque sur 10 000.

Si le patient survit, son hypersensibilité au produit sera éventuellement diagnostiquée, et c’est seulement à cette condition que l’on connaitra le véritable risque en ce qui le concerne, qui sera en réalité de l’ordre de, par exemple 3 sur 4 (dans le sens où il y a trois chances sur quatre qu’il décède si on lui ré-administre ce produit spécifique, auquel il est intolérant) : ce patient sera donc en réalité soumis à un risque 7500 fois plus élevé que la moyenne.

L’inverse est également vrai, dans le sens d’un risque plus faible ; un cas célèbre est celui du scientifique Stephen Hawking, considéré comme condamné à 20 ans par le corps médical, son médecin étant si sûr de son fait qu’il n’avait pas hésité à l’informer clairement du fait qu’il n’avait plus que deux ans à vivre : on sait que l’intéressé est décédé le 14 mars 2018 à Cambridge, à l’âge de 76 ans !

C’est là que réside toute la difficulté de l’analyse purement statistique : elle n’est utilisée que  parce que les experts sont incapables de savoir ce qui pourrait se produire avec un patient déterminé.

Comment apprécier le risque réel lorsque l’on procède par extrapolation ?

Enfin, il ne faut pas oublier que, dans le domaine de la responsabilité médicale, l’on considère par principe que les prédispositions (donc le risque) ne sont pas prises en compte ; autrement dit, un patient qui a plus de risques qu’un autre d’être victime d’un accident, du fait de prédispositions (par exemple cardiaques, pulmonaires, etc.) dispose du même droit à indemnisation que les autres.

Or, en faisant entrer la question de la probabilité d’un accident dans l’analyse de la normalité, c’est bien en invoquant le risque qu’on exclut le droit à indemnisation.

L’appréciation de l’anormalité du dommage va donc rapidement entrer en contradiction avec ce principe ; surtout elle va conduire l’expert à apprécier un risque qui sera retenu pour interdire tout indemnisation alors que la question du risque ne devrait jamais constituer un critère d’indemnisation.

  • Dec
  • 20
  • 17

seringue

En apparence, le principe semble simple : deux régimes coexistent, l’un pour les vaccinations obligatoires, l’autre pour les vaccinations facultatives.
Les patients qui développent une maladie de type sclérose en plaque à la suite d’une vaccination contre le virus de l’hépatite B sont donc indemnisés différemment selon qu’ils se trouvaient dans l’obligation de se faire vacciner, ou pas.

S’il s’agit d’une vaccination non obligatoire, c’est le laboratoire qui a fourni le produit qui assumera la charge de l’indemnisation des conséquences : c’est l’application normale de la responsabilité du fournisseur de produit défectueux…
S’il s’agit en revanche d’une vaccination obligatoire, qui est imposée par la loi aux membres de certaines profession dites exposées (comme les salariés des hôpitaux, certains travailleurs sociaux, les pompiers, etc..) on considère que c’est l’état qui doit assumer les conséquences d’une vaccination qu’il a imposée, de sorte que la prise en charge devra être assurée par la solidarité nationale, donc, puisqu’on est en matière de santé, par l’ONIAM.
Le principe résulte de l’application de l’article L. 3111-9 du Code de la santé publique, modifié par la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008, qui dispose que la réparation intégrale des préjudices directement imputables à une vaccination obligatoire est assurée par l’ONIAM (Office Nationale d’Indemnisation des Accidents Médicaux, voir l’article sur l’ONIAM sur le présent site).
On peut également se reporter à l’Article R3111-27 :« l’indemnisation d’un dommage considéré comme imputable à une vaccination obligatoire est adressée à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales mentionné à l’article L. 1142-22, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, ou déposée auprès du secrétariat de l’office contre récépissé. »

Mais cette simplicité n’est qu’apparente…

Comment apprécier tout d’abord la question de l’imputabilité dans cette matière, alors que la communauté scientifique n’est pas unanime et qu’il existe un doute quant à l’innocuité du vaccin…
Pour faire simple, à la question « le vaccin contre l’hépatite B favorise-t-il vraiment l’apparition de la sclérose en plaque dans certains cas ? », la réponse est, suivant les scientifiques, que c’est manifestement le cas ou au contraire que l’on n’en est pas absolument certain.
Le mécanisme qui expliquerait le lien n’est pas précisément connu, et les statistiques de nature à démontrer que les patients vaccinés seraient plus susceptibles d’être touchés par la sclérose en plaque sont contestées par certains, au motif que les ordres de grandeur ne seraient pas significatifs.

On est donc dans la probabilité, sans certitude : or, en droit français, on sait que la conséquence probable ne s’indemnise pas (sauf peut être le cas spécifique de la perte de chance, qui se rapproche quand même un peu de la probabilité… mais c’est un autre sujet) ; pour obtenir une indemnisation, il faut un fait générateur, un préjudice, et un lien de causalité entre les deux : ici, c’est le lien de causalité qui fait défaut puisqu’il n’est pas démontré, mais seulement suspecté.

C’est la jurisprudence qui a tranché la question, il y a des années : Par arrêt du 9 mars 2007, le Conseil d’État a estimé qu’un lien de causalité pouvait être regardé comme établi entre la vaccination contre l’hépatite B et la sclérose en plaques, sous réserve qu’il s’écoule un bref délai entre la vaccination et l’apparition des premiers symptômes de la pathologie démyélinisante d’une part, et que le demandeur soit en bonne santé et ne présente pas d’antécédents médicaux de sclérose en plaques d’autre part.
Par un autre arrêt du même jour, le Conseil d’État a admis, selon les mêmes critères, le lien de causalité entre la vaccination contre l’hépatite B et l’apparition d’une polyarthrite rhumatoïde.
Mais cette notion de “bref délai” n’a pas été définie plus précisément : les juridictions administratives puis judiciaires ont progressivement considéré, en s’harmonisant, qu’il devait s’agir d’un délai de trois mois au plus.

C’est une conception plutôt restrictive, et pour le moins arbitraire…
Il est exact que puisque l’on ne fonctionne pas avec la démonstration d’un lien de causalité mais avec une présomption de causalité, le corollaire qui en résulte consiste à poser une limite à cette présomption ; en l’occurrence c’est une limite dans le temps (de la manifestation des premiers symptômes) : mais il n’en demeure pas moins que l’application du critère est brutale.

En effet, très souvent les premiers symptômes ne sont pas compris immédiatement par le patient comme étant les signes avant-coureurs d’une sclérose en plaque, et la maladie elle-même n’est diagnostiquée qu’avec des mois voire des années de décalage ; il faut alors rétroactivement retrouver les traces de ces symptômes initiaux, alors que le patient n’a pas nécessairement consulté dans les trois mois.
Aussi est-il intéressant de constater que très récemment (à la date où j’écris l’article), le 21 juin 2017, la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) s’est prononcée sur la question : sur le principe elle confirme la jurisprudence française et indique que la proximité temporelle entre l’administration d’un vaccin et la survenance d’une maladie, l’absence d’antécédents médicaux personnels et familiaux de la personne vaccinée ainsi que l’existence d’un nombre significatif de cas répertoriés de survenance de cette maladie à la suite de telles administrations peuvent, le cas échéant, constituer des indices suffisants pour établir une telle preuve : donc, pas de bouleversement de notre jurisprudence.

En revanche les précisions données par la Cour me semblent mériter l’attention :
Dans le cas d’espèce, le patient s’est vu administrer, entre la fin de l’année 1998 et le milieu de l’année 1999, un vaccin contre l’hépatite B produit par Sanofi Pasteur. En août 1999, il a commencé à présenter divers troubles ayant conduit, en novembre 2000, au diagnostic de la sclérose en plaques. Il est décédé en 2011.
Dès 2006, sa famille et lui ont introduit une action en justice contre Sanofi Pasteur.
Saisie de l’affaire, la Cour d’appel de Paris a notamment considéré qu’il n’existe pas de consensus scientifique en faveur de l’existence d’un lien de causalité entre la vaccination contre l’hépatite B et la survenance de la sclérose en plaques. Jugeant qu’un tel lien de causalité n’avait pas été démontré, elle a rejeté le recours.
Il semble donc que le rejet n’a pas été motivé par la faiblesse de l’administration de la preuve ou un délai trop important entre le vaccin et les premiers symptômes mais bien par l’absence de lien de causalité démontré scientifiquement entre le vaccin et la maladie.

Saisie d’un pourvoi contre l’arrêt de la Cour d’appel de Paris, la Cour de cassation française demande alors à la Cour de justice si, malgré l’absence d’un consensus scientifique et compte tenu du fait que, selon la directive de l’Union sur la responsabilité du fait des produits défectueux, il appartient à la victime de prouver le dommage, le défaut et le lien de causalité, le juge peut se baser sur des indices graves, précis et concordants pour établir le défaut d’un vaccin et le lien de causalité entre le vaccin et la maladie. En l’occurrence, il est notamment fait référence à l’excellent état de santé antérieur du patient, à l’absence d’antécédents familiaux et au lien temporel entre la vaccination et l’apparition de la maladie.

Dans son arrêt, la Cour estime donc comme compatible avec la directive un régime probatoire qui autorise le juge, en l’absence de preuves certaines et irréfutables, à conclure au défaut d’un vaccin et à l’existence d’un lien causal entre celui-ci et une maladie sur la base d’un faisceau d’indices graves, précis et concordants, dès lors que ce faisceau d’indices lui permet de considérer, avec un degré suffisamment élevé de probabilité, qu’une telle conclusion correspond à la réalité.
La Cour réfléchit en termes d’explication la plus plausible de la survenance du dommage.
Enfin (et surtout ?) la Cour précise qu’il n’est pas possible pour le législateur national ni pour les juridictions nationales d’instituer un mode de preuve par présomptions qui permettrait d’établir automatiquement l’existence d’un lien de causalité dès lors que certains indices concrets prédéterminés seraient réunis : en effet, un tel mode de preuve aurait pour conséquence de porter atteinte à la règle relative à la charge de la preuve prévue par la directive.
Or il me semble que le délai fixé à trois mois et en deçà duquel il y a présomption (que je considérais plus haut comme arbitraire), ressemble étrangement à ce que la CJCE interdit (la présomption permettant automatiquement d’établir un lien de causalité).
Le critère c’est, pour la Cour, la question de la plus grande probabilité ; la bonne nouvelle c’est que l’on devrait enfin réfléchir si l’on s’en tient à ce que dit la CJCE, au cas par cas.
Peut-être allons-nous donc sortir de ce système qui faisait tomber comme un couperet les refus d’indemnisation pour les patients qui ne rapportaient pas la preuve d’un premier symptôme dans les trois mois de la vaccination…

Vincent JARNOUX DAVALON

  • Mar
  • 08
  • 13

JDP CRCI

La loi n°2002-303 du 4 mars 2002 a créé les Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux (CRCI), lesquelles sont au cœur d’un nouveau dispositif destiné à favoriser l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux. La particularité de cette nouvelle procédure est qu’elle est amiable. La mission des CRCI est de résoudre par la conciliation un litige existant entre le professionnel ou de l’établissement de santé et la victime, et le cas échant, d’indemniser cette dernière. La CRCI est compétente pour les accidents médicaux fautifs et les accidents médicaux non fautifs tels que les affections iatrogènes et les infections nosocomiales.

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  • Mar
  • 02
  • 13

Jurisprudence en droit médical

Posté par Maître JARNOUX-DAVALON dans Jurisprudence | Pas de commentaires

 

  • CHUTE D’UN NOURRISSON DANS UN HOPITAL PUBLIC (CAA Versailles, 6 décembre 2012, n° 11VE01730)

En l’espèce, un bébé admis dans un centre hospitalier pour recevoir des soins a chuté de son lit pédiatrique. Les parents de l’enfant recherchent la responsabilité de l’établissement pour défaut de surveillance du personnel soignant. Le tribunal administratif  rejette la condamnation du centre hospitalier. Les parents de l’enfant interjettent alors appel de cette décision devant la Cour administrative d’appel de Versailles qui constate que la mère a changé l’enfant et abaissé les barrières alors que le personnel ne lui avait aucunement demandé de prendre en charge la toilette de l’enfant et l’avait « expressément averti des mesures de sécurité à observer, notamment de la nécessité de maintenir un contact physique avec l’enfant lorsque les barrières sont abaissées ». En outre, le rapport d’expertise souligne que la prise en charge de l’enfant après la chute par les médecins et infirmiers compétents a été « attentive, diligente et conforme aux données acquises par la science ». La Cour administrative d’appel de Versailles considère donc que le personnel soignant n’a commis aucune faute de surveillance et qu’il n’est pas responsable de la chute de l’enfant. Elle rejette la demande d’annulation de la décision du tribunal administratif.

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  • Jan
  • 07
  • 13

Le Secret Médical

Posté par Maître Laurent PIERRE dans Les Droits des patients | Pas de commentaires

Le respect du secret professionnel est un principe déontologique fondamental. Le médecin est tenu, comme tout professionnel, de ne pas révéler une information à caractère secret dont il a eu connaissance par état ou par profession.

Ce principe est consacré par le Code de la santé publique à l’article R.4127-4.

La violation du secret professionnel constitue une faute disciplinaire, une faute civile et une infraction pénale. Elle peut donc donner lieu à une sanction disciplinaire, à une condamnation à des dommages-intérêts, et à une sanction pénale. Au plan pénal, le médecin qui viole le secret professionnel encourt une peine d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende (Article 226-13 du Code pénal).

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  • Oct
  • 30
  • 12

Lorsqu’un patient est victime d’un accident médical, plusieurs situations peuvent se présenter.

Il se peut d’abord que le professionnel ou l’établissement de santé concerné reconnaisse spontanément sa part de responsabilité et qu’il saisisse son assureur afin que ce dernier adresse une offre d’indemnisation au patient victime.

Dans une telle hypothèse, l’assureur confie généralement à l’un de ses experts la mission de rechercher la cause des préjudices subis par le patient (erreur médicale, aléa thérapeutique, infection nosocomiale…) et d’apprécier la réalité et le degré de gravité desdits préjudices (par exemple : l’expert pourra chiffrer les souffrances physiques endurées par le patient sur une échelle de 0 à 7…). Lire la suite »

  • Jul
  • 13
  • 12

Avant la loi du 4 mars 2002, certaines dispositions prévoyaient déjà le droit d’accès du patient à son dossier médical. Ainsi, la loi hospitalière n° 91-748 du 31 juillet 1991 reconnaissait un tel droit au profit des personnes recevant ou ayant reçu des soins au sein des établissements de santé . De même, concernant les patients de médecins libéraux, l’article 45 du Code de déontologie médicale prévoyait que « tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu’il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins ». Toutefois, le droit ainsi reconnu au patient était limité dans la mesure où il ne lui permettait d’accéder qu’indirectement aux informations contenues dans son dossier médical. En effet, ce dernier ne pouvait prendre connaissance des informations médicales le concernant que par l’intermédiaire d’un médecin désigné à cet effet.. Lire la suite »

  • Jul
  • 02
  • 12

      Aussi étonnant que cela puisse paraître, la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ne donne aucune définition de l’infection nosocomiale.

 Il convient donc de se référer à la Circulaire n° 2000-645 du 29 décembre 2000 relative à l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé qui définit l’infection nosocomiale comme « l’infection contractée dans un établissement de santé ». La notion d’établissement de santé englobe ici les établissements de santé au sens strict (cliniques privées ou hôpitaux publics), mais également les cabinets libéraux.

Une infection nosocomiale peut être de nature endogène ou exogène. Lire la suite »

  • Apr
  • 13
  • 12
 

L’obligation d’information constitue un droit fondamental du patient et un devoir essentiel du médecin. La jurisprudence et le législateur ont défini le contenu de l’information devant être délivrée aux patients par les professionnels de santé (I). Concernant la charge de la preuve, il appartient désormais au professionnel ou à l’établissement de santé de prouver qu’il a  bien exécuté son obligation d’information et non plus au patient de prouver qu’il n’a pas été informé (II). Enfin, la jurisprudence a précisé les préjudices susceptibles d’être indemnisés en raison d’un défaut d’information (III). Lire la suite »

  • Mar
  • 17
  • 12

I – Le principe de responsabilité médicale pour faute consacré par la loi du 4 mars 2002

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé a consacré le principe de la responsabilité pour faute du médecin qui avait été dégagé par la Cour de cassation en 1936 dans le célèbre arrêt « Mercier »[1]. En effet, l’article L. 1142-1 I du Code de la santé publique dispose que les professionnels de    santé ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins « ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute ». Lire la suite »